Algemene informatie over richtlijnen

Kwaliteitsstandaarden (richtlijnen) beschrijven per aandoening de optimale zorg voor de patiënt. Ze zijn gebaseerd op kennis, expertise en ervaringen uit de praktijk en op resultaten van onderzoek. Diëtisten gebruiken veel verschillende kwaliteitsstandaarden. Dat bleek uit onderzoek van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)¹. Dit artikel beschrijft de soorten kwaliteitsstandaarden, waar je ze voor kunt gebruiken, en hoe ze worden ontwikkeld.

Kwaliteitsstandaarden zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te verbeteren; ze helpen zorgverleners om keuzes te maken voor de juiste zorg. Kwaliteitsstandaarden beschrijven per aandoening of gezondheids- of functie gerelateerd probleem wat goede zorg inhoudt voor de zorggebruiker. Onder kwaliteitsstandaarden vallen richtlijnen, zorgstandaarden en modules

Richtlijnen beschrijven aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van een bepaalde aandoening. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, aangevuld met expertise en ervaringen van professionals, patiënten en naasten.² In een monodisciplinaire kwaliteitsstandaard wordt de zorg beschreven vanuit één zorgdiscipline. Een voorbeeld zijn de dieetbehandelingsrichtlijnen van 2010 Uitgevers. Vaak is de situatie complexer en bieden verschillende zorgverleners zorg en ondersteuning. Dan is er behoefte aan samenwerking en afstemming tussen deze partijen, bijvoorbeeld binnen de eerste lijn, de tweede lijn en de verschillende domeinen van zorg en welzijn. De Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen is een voorbeeld van een multidisciplinaire transmurale richtlijn.

Een zorgstandaard beschrijft voor alle professionals, patiënten en hun naasten hoe integrale zorg er bij een bepaalde aandoening uitziet vanuit het perspectief van de zorggebruiker. Denk daarbij aan mogelijke zorgproblemen, het proces en de organisatie van zorgverlening, met aandacht voor preventie en zelfmanagement.² Een voorbeeld is de Zorgstandaard Eetstoornissen.

Een module is de kleinste eenheid waaruit een kwaliteitsstandaard bestaat. Deze moet alle elementen bevatten die voor een kwaliteitsstandaard belangrijk zijn. Een voordeel van modules is dat deze relatief snel kunnen worden aangepast wanneer nieuwe wetenschappelijke literatuur beschikbaar komt. Een module kan in verschillende kwaliteitsstandaarden worden gebruikt. Een voorbeeld is de Generieke Zorgmodule Voeding, een ziekte-overstijgende module die kan worden opgenomen in alle zorgstandaarden waarin het aanleren van gezond of aangepast voedingsgedrag een onderdeel van de behandeling is. Ziektespecifieke invulling van of aanvulling op de inhoud van de Zorgmodule Voeding wordt opgenomen in de kwaliteitsstandaard waarvan de module deel uitmaakt.

Richtlijnen, zorgstandaarden en modules vormen de basis voor zorgpaden. Een zorgpad heeft als doel: goede zorg voor de patiënt met speciale aandacht voor het proces, de planning en de organisatie.² Informatiestandaarden bevatten afspraken om te zorgen dat partijen informatie over de verleende zorg met de juiste kwaliteit betrouwbaar en tijdig kunnen vastleggen, opvragen, uitwisselen en overdragen. Meetinstrumenten geven een directe aanwijzing van de kwaliteit van de geleverde zorg. Zorgpaden, informatiestandaarden en meetinstrumenten vallen buiten de scope van dit artikel.

Kwaliteitsstandaarden zijn in te delen in aandoeningspecifieke, domeinspecifieke en generieke standaarden.

Een kwaliteitsstandaard bestaat uit:

Richtlijnen worden ontwikkeld voor en door professionals. De ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard begint met het samenstellen van een projectgroep met zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met een bepaalde aandoening, en het ontwikkelen van een doelstelling. De Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) wordt regelmatig benaderd met de vraag welke diëtist expertise heeft over de behandeling van een bepaalde aandoening, en of die zou willen meewerken aan de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard. Daarvoor benadert de NVD diëtisten van de NVD-netwerken met specifieke deskundigheid. Zij hebben aantoonbare expertise over het onderwerp. De betrokkenheid bij de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard varieert. Soms is de diëtist deel van het team, en denkt deze mee over knelpunten die in de kwaliteitsstandaard moeten worden beantwoord (bijvoorbeeld bij nierziekten). Een andere keer bestaat de bijdrage uit het lezen en accorderen van de al ontwikkelde kwaliteitsstandaard (bijvoorbeeld bij incontinentie). Dit is afhankelijk van de rol die de diëtist heeft in de behandeling van die aandoening. De meeste NVD-netwerken zijn betrokken bij de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden. Enkele netwerken hebben eigen kwaliteitsstandaarden, zoals DNN, DAVO en Diëtisten Voedselallergie.

Om aan de doelstelling van kwaliteitsstandaarden te kunnen voldoen, heeft de Advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA) van het Zorginstituut Nederland een leidraad opgesteld.² Deze geeft handvatten voor de wijze waarop kwaliteitsstandaarden idealiter tot stand komen en hun weg vinden in de praktijk (zie figuur 1). Ook geeft de leidraad aan welke instrumenten een goede kwaliteitsstandaard compleet maken, zoals bijbehorende informatiestandaarden en meetinstrumenten om geleverde zorg te toetsen of patiëntenversies. Binnen het project Handleiding en toolbox Richtlijnontwikkeling in de Nederlandse Gezondheidszorg (HARING) (in opdracht van Zorginstituut Nederland) zijn zogenoemde HARING-tools ontwikkeld voor de ontwikkeling, herziening, implementatie en ontsluiting van richtlijnen.²

Een van de onderdelen van de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard is literatuuronderzoek. Er bestaan verschillende methodieken om de wetenschappelijke literatuur, die de basis vormt van een richtlijn, te beoordelen. De Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) is een bekende, evenals de GRADE-methodiek. Sommige richtlijnontwikkelaars passen bestaande ontwikkelmethoden weer aan.

In Nederland kennen we bijvoorbeeld de literatuurbeoordelingsformulieren en de classificatie naar mate van bewijsniveau behorend bij de EBRO-methodiek. Deze methodiek bestaat uit een knelpuntenanalyse, het formuleren van uitgangsvragen volgens het PICO-model (Patient, Intervention, Comparison, Outcome), het opstellen van een reviewprotocol, uitgangsvragen beantwoorden (op basis van vakliteratuur), praktijkoverwegingen formuleren, en eenduidige aanbevelingen opstellen.³

Het niveau van de wetenschappelijke bewijsvoering wordt onderscheiden in niveau A1 tot niveau D. Het niveau van de bewijsvoering bepaalt ook de kracht van de aanbeveling die wordt geformuleerd.⁴

Een genoemde tekortkoming van deze EBRO-methodiek is dat er geen vastomlijnde criteria zijn wanneer wordt gesproken van een studie van ‘goede kwaliteit’. Ook wordt niet omschreven wanneer een studie van onvoldoende omvang is. Daarnaast worden, naast het wetenschappelijke bewijs, andere factoren die meewegen, minder expliciet beschreven en spelen ze geen rol in de kracht van de aanbeveling.⁴ Onder andere het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO werkte volgens deze methodiek.⁵

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) wordt beschouwd als de internationale standaard voor het transparant en systematisch beoordelen van de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs en om de sterkte van een aanbeveling te bepalen. Het is dus geen vervanging van de EBRO-methodiek, maar het maakt er deel van uit. De methodiek bestaat uit:

Studiebeperkingen, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias kunnen de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat verlagen. Een groot effect, dosis-responsrelatie en plausibele confounding kunnen de kwaliteit verhogen. De Orde van Nederlandse Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en Cochrane werken volgens de GRADE-methode.⁶

Kwaliteitsstandaarden zijn voor zorgverleners de basis om tot goede zorg te komen. Het is dus de professionele standaard. Het is voor zorgverleners en zorggebruikers een hulpmiddel bij het maken van keuzes in de praktijk. De zorgverlener kan beargumenteerd afwijken van een kwaliteitsstandaard, als dit naar zijn of haar oordeel – en in overleg met de patiënt – beter is voor deze patiënt. Zorgverleners kunnen kwaliteitsstandaarden ook gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsactiviteiten, voor het opstellen van samenwerkingsafspraken en het meten van kwaliteit.
Zorggebruikers kunnen in de patiënteninformatie van de kwaliteitsstandaard zien welke zorg ze kunnen verwachten, en wat er van hun verwacht wordt, bijvoorbeeld op het gebied van gedeelde besluitvorming of zelfmanagement.²

Naast zorgverleners en zorggebruikers zijn er andere belanghebbenden. Kwaliteitsstandaarden zijn voor de zorgverzekeraars het vertrekpunt om afspraken te maken over inkoop en kwaliteit van zorg. Bestuurders van zorginstellingen hebben belang bij de uitvoering van kwaliteitsstandaarden en de IGZ kan kwaliteitsstandaarden gebruiken om haar handhaving op te baseren. De overheid gebruikt kwaliteitsstandaarden bij besluitvorming over de vergoeding binnen het basiszorgpakket.²

In 2019 beoordeelde het Scientific Center for Quality of Healthcare (IQ healthcare) van het Radboudumc zestien (inter)nationale richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van lage rugpijn met het AGREE II-instrument. Enkele uitkomsten: de scores voor de verschillende domeinen wisselden sterk tussen de richtlijnen. Op het domein Toepassing werd vaak laag gescoord: er was weinig aandacht voor implementatie en indicatoren. Op het domein Helderheid en presentatie werd daarentegen overwegend hoog gescoord. De meer recente richtlijnen scoorden hoger op het domein Methodologie, doordat de GRADE-methodiek over de jaren heen in toenemende mate wordt toegepast. Het domein Onafhankelijkheid van de richtlijnwerkgroep scoort hoger bij multidisciplinaire dan bij monodisciplinaire richtlijnen. In het laatste geval zijn vertegenwoordigers van de eigen beroepsgroep ruimer vertegenwoordigd in de richtlijnwerkgroep. Aanbevelingen in eerstelijns- en multidisciplinaire richtlijnen kwamen voor een groot deel overeen wat betreft diagnostiek, risico-inschatting en behandelbeleid.⁹